Domein-overstijgende samenwerking

Reactie

Naam	Valente (E. Wiegman-van Meppelen Scheppink)
Plaats	Amersfoort
Datum	20 april 2021

Vraag1

Wat vindt u van de voorgestelde wetswijziging om domein-overstijgende samenwerking meer te faciliteren, door de taken van zorgkantoren uit te breiden, zodat zij rechtmatig samen met andere inkopende partijen kunnen investeren in preventieve maatregelen?

We vinden dit een bijzonder goed initiatief en een zeer welkome en noodzakelijke aanvulling op bestaande mogelijkheden. Vernieuwing en innovatie vindt vaak plaats op het snijvlak van financieringsvormen en verschillende domeinen.
De bestaande ‘hokjes’ van de zorgdomeinen zijn niet exact af te bakenen en vereisen in voorkomende gevallen een pragmatische domein-overstijgende samenwerking in het belang van goede zorg voor de betrokkene. Bijv. op grensgebieden OGGz-wijkverpleging-WMO, Wlz-GGz-WMO, Forensisch-Wlz-GGz-WMO, leidt een te strikte afbakening aantoonbaar tot tekortschietende zorg en zorgbekostiging.

Vraag2

Wat vindt u van de gestelde voorwaarden met betrekking tot zorgdragen voor preventieve maatregelen, die in het wetsvoorstel zijn opgenomen en die voorgesteld worden om bij of krachtens algemene maatregel van bestuur op te nemen in nadere regels?

Deze voorwaarden omvatten:
- Zorgkantoren kunnen alleen investeren in preventieve maatregelen als het gezamenlijkheid is met met één of meer gemeenten, zorgverzekeraars of Onze Minister voor Rechtsbescherming.
- Er moet een positieve business case aan ten grondslag liggen. Er moet een duidelijk omschreven casus zijn waarin:
a. wordt beschreven wat het doel is van de preventieve maatregel;
b. een inschatting wordt gemaakt van de verwachte kosten en baten, waarbij het bedrag niet hoger mag zijn dan de door hem ingeschatte besparingen aan Wlz-zorg; en waarin
c. de wijze van monitoring en evaluatie wordt beschreven.

Je ziet dat op dit moment gemeenten en zorgverzekeraars met hetzelfde thema worstelen. De kosten en opbrengsten van bijvoorbeeld GGZ-wijkteams vallen niet evenredig bij de afzonderlijke financiers. Het zorgkantoor heeft ook voordelen bij deze teams en met extra middelen kunnen initiatieven/ ontschotting makkelijker mogelijk gemaakt worden. (Zie onze bijlage met voorbeelden over GGZ-wijkteams)
De voorwaarden belemmeren domein-overstijgende samenwerking. Een positieve business-case op voorhand zou geen voorwaarde moeten zijn. Een beschrijving van de verwachte positieve effecten is in een eerste fase voldoende. Achteraf kan worden aangetoond wat de domein-overstijgende samenwerking heeft opgeleverd en of dat voldoende basis om de financiering voort te zetten.
De gezamenlijkheid is nodig om een goed initiatief van de grond te tillen. Er zal tijd nodig zijn om iedereen op een lijn te krijgen. Dat kan ten koste gaan van de slagvaardigheid. We bevelen aan om een keuze te maken ten aanzien van de partij die als ‘trekker’ fungeert in een regio.
De term ‘positieve business case’ klinkt nogal zakelijk. Het gaat uiteindelijk om de maatschappelijke meerwaarde. Een betere term is maatschappelijke kosten en batenanalyse (MKBA) of (positieve) maatschappelijke business case
Het zal best lastig zijn om een goede inschatting te maken van de kosten en baten. De kost gaat meestal voor de baat.
De insteek van een kosten-baten analyse is goed, maar zeer complex. In het sociale domein is dat zelfs bij lopende trajecten vaak lastig in te schatten. En wat is de terugverdientermijn als het gaat om preventie?
Binnen welke termijn moeten de doelstellingen gerealiseerd zijn? Kun je die doelstellingen kwantificeren? Is het initiatief te zien als een project met een duidelijk begin en eind of gaat het om een structurele interventie? Hoe voorkom je dat alle extra middelen worden ingezet voor structurele zaken, waardoor er geen ruimte meer is voor nieuwe initiatieven? Hoe is reguliere inbedding straks geregeld?
Monitoring en evaluatie:
Voor een goede monitoring en evaluatie moeten de doelstellingen SMART gedefinieerd zijn.
Koppel de monitoring aan de looptijd en de termijn waarop baten zichtbaar moeren zijn. Bouw go en no go momenten in. Stop tijdig als het niet op de verwachte manier werkt of stel het plan bij.

Vraag3

Een belangrijke voorwaarde om preventieve maatregelen te bekostigen is dat het aantoonbaar leidt tot lagere zorguitgaven en dat dit landelijk gemonitord en geëvalueerd wordt op basis van heldere criteria. Hoe zou een dergelijke monitor er uit moeten zien, wie moet hierbij betrokken worden en welke criteria vindt u hierin van belang?

De minister kiest voor een zakelijke benadering, middels de positieve business case. Dit is lastig op voorhand kwantitatief aan te tonen. Insteken op kostenbesparingen door preventie is prima, maar door dit zo star neer te zetten loop je het risico dat goede initiatieven als gevolg van onzekerheden niet van de grond kunnen komen.
Gebruik een gering aantal kwalitatieve en financiële KPI’s met go-no go momenten.
Zorgaanbieders kunnen op voorhand moeilijk harde toezeggingen doen over de mate waarin andere vormen van ondersteuning en zorg zullen afnemen. De effecten van de WijkGGZ kunnen hun impact hebben op veel verschillende levensdomeinen die niet allemaal (op korte termijn) evengoed meetbaar zijn. Het is complex en pas de monitoring hierop aan.
Creëer eerst ruimte voor (experimentele) samenwerking en geef dan, indien blijkt dat het aantoonbare meerwaarde heeft, een vervolg aan deze samenwerking.
Zorg voor een gezamenlijke focus op het individuele of regionale niveau van verzekeraars, zorgkantoren en gemeenten (regiovisies)
Dragen preventieve maatregelen bij aan sociaaleconomische gezondheidsverschillen zoals het Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving recent adviseerde (https://adviezen.raadrvs.nl/gezondheidsverschillen-voorbij/ )?
Kijk ook naar de opbrengsten in andere domeinen dan zorg: bijvoorbeeld minder beslag op de politie (vanwege zorgmeldingen), of een minder beslag op justitiële inrichtingen omdat recidive vermindert; door minder recidive kan ook de schade voor verzekeraars afnemen (minder inbraak, vernieling etc.); of minder beslag op werkloosheids- en bijstandsuitkeringen, omdat mensen aan het werk gaan of blijven. Zie voor een voorbeeld van een kosten-batenanalyse die domein overstijgend is uitgevoerd in opdracht van VWS: https://www.cebeon.nl/projects/kosten-en-baten-van-maatschappelijke-opvang-bouwstenen-voor-effectieve-inzet-van-publieke-middelen/
Waar relateer je de lagere zorguitgaven aan? Is dat aan een prognose bij ongewijzigd beleid of aan de huidige zorgkosten? Minder dan verwachte groei zou ook een mooi resultaat zijn. Zet de ontwikkeling eens af tegen een businesscase bij ongewijzigd beleid.

Vraag4

Wat vindt u van de voorgestelde wetswijziging om de mogelijkheid te creëren zodat, op aanwijzing van VWS bij specifieke cliëntgroepen of in bijzondere omstandigheden, aanvullende bekostiging van de geleverde zorg naast de persoonsvolgende bekostiging per cliënt mogelijk wordt?

We vinden dit een belangrijk voorstel, want het ontbreken van deze mogelijkheid vormt nu nog een van de grootste obstakels voor ontschotting.
Het is een goede zaak dat er mogelijkheden komen voor specifieke cliëntgroepen. Deze groepen dienen duidelijk omschreven te worden. Valente adviseert om o.m. te kijken naar de groep ggz/lvb patiënten die afwisselen tussen de domeinen van Justitie, VWS en SZW, de zogenoemde draaideur-patiënten’.
Het risico van aanvullende bekostiging zou kunnen zijn dat er grotere druk van deze groepen ontstaat op de beschikbare middelen voor de domein-overstijgende initiatieven. Vooraf moet duidelijk zijn dat alle reguliere middelen zijn uitgenut en dat op termijn naar structurele oplossingen wordt gezocht voor deze groepen.
(Collectieve) preventie en uitgaven voor individuele personen kunnen elkaar verdringen. Welk mechanisme zorgt voor een goed evenwicht daarin?
Het moet dan wel makkelijker worden dan de gangbare weg via Expertisecentrum van VWS die over toeslagen voor bijv. Korsakov en Huntington gaat. Voorkom het bewandelen van een lange weg, voordat specifieke cliëntgroepen kunnen worden aangewezen. Liever een maatwerk-systeem waarbij volgens bepaald format, relatief eenvoudig en eenduidig, aantoonbaar kan worden gemaakt dat specifieke cliëntgroepen extra zorg/ bekostiging nodig hebben om erger te voorkomen.

Vraag5

Zal de voorgestelde wetswijziging in de praktijk een meerwaarde hebben?

We verwachten zeker een meerwaarde in de praktijk. Deze meerwaarde zit in de initiatieven zelf, maar naar verwachting ook in de verbetering van de regionale samenwerking tussen de diverse financiers.
Ja, met name als het niet te zwaar, te bureaucratisch met te veel administratieve eisen en voorwaarden wordt ingericht, maar echt aansluit op waar in de praktijk behoefte aan is.
Ja. Er is een duidelijk behoefte aan bevordering van samenwerking tussen instellingen en ontschotting. Deze wetswijziging ondersteunt dit. Je hebt eerder resultaat en een inschatting van de impact. Dat is een belangrijke meerwaarde. Om de impact van meer samenwerking en ontschotting te kunnen testen. Nu kan dit niet. Zie ook het adviesrapport ‘Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú’ van de NZA en het Zorginstituut.

Vraag6

Zal de voorgestelde wetswijziging in de praktijk gaan werken zoals wordt beoogd?

Bij uitvoering van wetgeving dient vooraf een inschatting gemaakt te worden van praktijkvariaties en de ruimte om aan diverse vragen tot samenwerking tegemoet te komen. Valente raadt aan een uitvoeringstoets te doen en daar de praktijk bij te betrekken.
Een belangrijke meerwaarde is dat je dit snel weet. Om de impact van meer samenwerking en ontschotting te kunnen testen. Nu kan dit niet.
De intentie en opzet is goed. Risico’s zitten in de praktische uitvoering: te bureaucratisch (voorwaarden vooraf, verantwoording achteraf, wijze van toekenning tariefopslagen), te zakelijk (focus op zorguitgaven i.p.v. MKBA), te weinig professionele experimenteerruimte.
Andere risico’s zijn:
- Te weinig middelen worden vrijgemaakt
- De regeling ‘slibt dicht’ en er is geen ruimte meer voor nieuwe plannen
- Een beperkt aantal invloedrijke regionale partijen maakt de dienst uit
- Nadruk op een bepaalde deelsector, waardoor andere deelsectoren onvoldoende aan bod komen
- ‘Tegenwerking’ van partijen die geen belang hebben bij preventie.
- Huidige methodieken/samenwerkingen worden vanuit een ander model worden gefinancierd, zonder dat er vernieuwing/preventie op gang komt.
Aanbevelingen:
- Goede preventieve aanpak zal vooral een collectieve aanpak zijn. Versnipper het budget niet te veel en richt je pijlen op een visie die recht doet aan geconstateerde uitdagingen op bijvoorbeeld gemeentelijk niveau.
- Zorg ervoor dat partijen uit de sociale basis (de minder kapitaalkrachtigen) kunnen aanhaken.
- Redeneer vanuit de cliënt (cliëntsystemen).
- Betrek vooral ook (vertegenwoordigers van) patiënten, cliënten, mantelzorgers, verzekerden en burgers bij de monitoring.
- Naast de gebruikelijke zorgpartijen kun je ook denken aan: woningbouwcorporaties, onderwijs, werkgevers, sociale verzekering, justitie en politie. Denk ook na over over partijen uit de sociale basis en buurtinitiatieven.
- Lagere zorguitgaven zouden niet het primaire doel moeten zijn. Kijk naar de brede maatschappelijke meerwaarde. Is er gezondheidswinst voor de doelgroep? Als daarvan sprake is volgen de lagere zorguitgaven vanzelf. Je kunt je ook voorstellen dat een initiatief kostenneutraal is met een hogere maatschappelijke opbrengst.

Bijlage