Discussiestuk 'Zorg voor de Toekomst'

Reactie

Vraag1

Ja de thema’s zijn herkenbaar. Graag zouden wij het beeld completer willen maken. A. 1) Een zeer grote rol in gezond gedrag is weggelegd voor de burger en zijn omgeving. Als het gaat om kinderen en jeugdigen is dit op de eerste plaats een verantwoordelijkheid van de ouders. Informatie rondom gezondheid, gezond gedrag, gepast gebruik van zorg en goede zelfzorg adviezen vanuit professionals hebben enkel effect als het gezin, de familie en naast betrokkenen daar open voor staan als ook toepassen in de praktijk. Met het bereiken van de volwassen leeftijd verplaatst die verantwoordelijkheid zich naar het individu en zijn/haar directe omgeving. Kortom, een actieve en participerende houding van onze burgers is essentieel. 2) Wat ons betreft aandacht voor de focus en houding van de professionals. Deze zou meer gericht moeten zijn op het zorgen dat burgers op een verantwoorde wijze kunnen deelnemen aan onze samenleving. Dat betekent meer nadruk op communicatieve, sociale inzichten en vaardigheden, creativiteit en een open houding voor de ervaringskennis van de zorgvrager. Onze ervaring is dat hier winst te behalen is in de effectiviteit van de medewerkers en diens werkplezier. We stellen voor om het concept van ‘Positieve Gezondheid’ (M. Huber) als leidraad te nemen. Bevordering van gezondheid is daarmee vooral ook bevordering van adaptief vermogen, veerkracht en eigen regie. B. De beleidsopties worden gerelateerd aan thema’s, doelgroepen, financiers, wetgeving. Dit kan er toe leiden dat de uitwerking in gefragmenteerde deelaspecten wordt ondergebracht. Het risico hiervan is sub optimalisatie, verlies van integrale samenhang en accent op korte termijn deelresultaten. Kijkende naar de diverse knelpunten in zorg en ondersteuning, dan is de vraag voor de komende jaren: wat heeft de burger nodig om zo goed mogelijk om te gaan met de uitdagingen op mentaal, fysiek en emotioneel vlak, zodat deze zo lang mogelijk in zijn eigen omgeving kan blijven wonen en participeren. Juist daar waar er combinaties van ondersteuning/zorg nodig zijn, zouden deze naadloos in de wijk georganiseerd kunnen worden (dus gezinsondersteunend, buurt ondersteunend, algemene voorzieningen, ervaringsdeskundigheid, welzijn, sociaal domein, cure, care). Niet uitgaande van het harde onderscheid ‘wel – niet met indicatie’, ‘wel-niet gezond’ maar aansluiten op zelfredzaamheidsbehoeften. Hierbij is het van belang dat er verbinding gemaakt wordt met andere sectoren zoals wonen, inkomen en onderwijs.

Vraag2

Knelpunten zijn herkenbaar. De indruk kan ontstaan dat de aangehaalde knelpunten van vergelijkbaar gewicht zijn, we pleiten voor een differentiatie. In dat verband willen we graag de impact van fragmentatie in de zorg en de consequenties daarvan voor gedrag en cultuur onder de aandacht brengen. Het zorgaanbod is gestructureerd volgens diverse wetten, zoals ZvW, Wmo, Jeugdhulp, WLZ. De uitvoerende verantwoordelijkheid ligt bij diverse organisaties: verzekeraars, gemeenten, zorgkantoren. Vervolgens wordt (via aanbestedingen en contractafspraken) de uitvoering verder versplinterd naar een veelheid van intramurale en extramurale diensten / producten. Per regio resulteert dat in detailovereenkomsten met een groot aantal instellingen. Wat je hierdoor krijgt is dat gecontracteerde instellingen, hun eigen organisatie daar strak op (moeten) inrichten. In de registratie, verantwoording en declaraties wordt de fragmentatie vervolgens nog eens verder door vertaald. Kortom, de fragmentatie die de discussie nota aanhaalt, bestaat uit in beton gegoten deelstructuren. Dit staat haaks op de ontwikkeling die we hierboven aangeven: we pleiten juist voor een systeem dat ruimte biedt om zorg en ondersteuning, op maat, over de wettelijke schotten heen, in de wijk te organiseren. De huidige contractering en verantwoordingseisen passen daar niet bij. Ondersteuningsbehoeften van burgers zijn onderling samenhangend en niet één-dimensioneel. Het desastreuze effect van deze mismatch tussen de vraag van de burger en het gefragmenteerd aanbod is in onze praktijk dagelijks herkenbaar: inefficiënte verwijzingen (burgers worden van kastje naar de muur gestuurd, geen gecoördineerde aanpak etc.), disproportioneel veel tijd en geld naar hernieuwde aanvragen, overdracht naar andere zorgaanbieders, en voortdurende correcties in registratie en declaraties op cliëntniveau. Inefficiënt en kosten opdrijvend! Niet alleen vanuit de inhoudelijke overtuiging dat het beter is om zorg en ondersteuning in de wijk te organiseren, maar ook gezien de grote bureaucratische ballast, zijn we in Zuid-Limburg diverse integrale samenwerkingen gestart. Deze initiatieven lopen echter zonder uitzondering tegen de structuur-muren aan. Vernieuwend gedrag van instellingen, professionals en burgers wordt daarmee in hoge mate gefrustreerd. De ultieme uitdaging hier is, om te komen tot een geïntegreerde zorgverlening op wijkniveau, waarbij wetgeving en financiering faciliterend werken i.p.v. frustrerend.

Vraag3

Het verschil zal moeten komen van parallelle beleidsvoering. 1) Accent op gezondheid en gedrag. Centraal stellen van het bevorderen van het functioneren van burgers op meerdere levensdimensies. 2) Normalisatie en acceptatie. Er wordt vaak ten onrechte uitgegaan van een harde lijn te tussen ziek – niet ziek en tussen afwijkend – niet afwijkend. Daar willen we vanaf. Er is een brede variatie waarop omgegaan kan worden met levensuitdagingen. 3) Public (mental) Health. Een substantieel deel van de basisinfrastructuur is te bestemmen voor public mental health: burgerondersteuning, zingeving, wijkondersteuning, preventie, zelfhulpinitiatieven. 4) Basiszorginfrastructuur regionaal borgen in een gedeelde verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars, gemeenten, instellingen en burgerinitiatieven. Het grootste deel van het regionale budget (80%) is bestemd voor de brede basisinfrastructuur in de wijken. Dit is nagenoeg dekkend. Het resterende deel van het budget is te bestemmen voor innovatie en een klein deel van het budget voor zeer exclusieve zorgvarianten. 5) Gedeelde regioregie en regioverantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid voor de basiszorginfrastructuur dient via regionale besturing belegd te worden. Hierin zijn de participanten uit de wijkbasisstructuren vertegenwoordigd. Financiering, inkoop, verantwoording en inzet van mensen en materiele middelen worden in een regiobeleid verankerd. 6) De basis infrastructuur wordt regionaal via een (virtuele) lump sum bekostigd. Er is één garantiebudget. De partners bepalen samen het maatwerk, waarbij er ruimte is om af- en op te schalen en zorg anders te organiseren. Er worden resultaten afgesproken op populatieniveau. Dit zorgt voor veel minder administratieve processen zowel bij financiers als instellingen. 7) Geen eendagsvliegen, maar op duurzaamheid gericht. De regionale transformatie is niet van vandaag op morgen gerealiseerd. Meerjarenafspraken zijn noodzakelijk en wendbaarheid binnen de gunningen. Vertrouwen op de oplossingsvaardigheden en de integriteit van de burgers en de professionals is hier het sleutelwoord. 8) Digitalisering / hybride inrichting. In de basis infrastructuur wordt uitgegaan van een uitgebalanceerd geheel van face-to-face en digitale communicatie en flexibele inzet van medewerkers. De corona pandemie heeft op het vlak van digitalisering en flexibilisering belangrijke inzichten opgeleverd: het adaptief vermogen in de praktijk is groot wanneer ‘de nood aan de man is’.

Vraag4

Op Zuid Limburgs niveau is inmiddels een aantal jaren ervaring opgedaan in de integrale, domein overstijgende samenwerking. Zo is er in 2019 een coöperatie De Nieuwe GGZ opgericht (DNG). In dit DNG verband is een hechte krachtenbundeling ontstaan waarin huisartsen en POH-ers, samen met medewerkers sociaal domein vanuit gemeenten, medewerkers van GGZ instellingen én ervaringsdeskundigen, op kleinschalig niveau gezamenlijk verantwoording nemen voor passende zorg en ondersteuning in de natuurlijke leefomgeving. Tegelijkertijd opereren deze partners in aanpalende initiatieven waar eveneens de integrale componenten de boventoon voeren. Graag noemen we in dit verband ook (zonder anderen tekort te willen doen) de coöperaties STAND-BY! (gemeente Heerlen) en JenS (gemeenten Heerlen, Landgraaf, Voerendaal) , waar een brede integrale gunning is versterkt aan samenwerkingsverbanden op het vlak van Wmo en Jeugdhulp. In de samenwerkingsverbanden wordt gewerkt vanuit één gedeelde doelstelling, met één opdrachtgever, één opdrachtnemer en één budget. De contouren nota in wording kan de goede wind in de zeilen zijn om tot een verdere intensivering en versnelling te komen. Ons voornemen is om op Zuid Limburg niveau de integrale samenwerkingsinitiatieven (gefaseerd) uit te bouwen tot een intersectoraal programma: proeftuin Zuid Limburg. Daarmee worden zaken als Jeugdhulp, maatschappelijke ondersteuning, behandeling, langdurige zorg aan elkaar gekoppeld. Gedragen door de kern gemeenten, de verzekeraars en de leden van de coöperatie De Nieuwe GGZ (DNG). De beleidsopties zoals uitgelicht bij deelvraag 3, vormen de ingrediënten van dit voornemen. Bestuurlijk is er draagvlak en eagerness om tot intensivering en versnelling te komen. In een programmatische opzet zullen daarin scherpe keuzes worden gemaakt wat betreft schaal en voorkeurscenario’s. Evidente effecten uit de bestaande initiatieven zijn daarbij bepalend.
Op korte termijn zullen we daartoe een propositie uitwerken. We delen graag onze ervaringen met u, een doorkijk op (nu nog relatief) bescheiden schaal, om een nieuwe inrichting van zorg en ondersteuning op geleide van de individuele behoefte vorm te geven. Een kleine biotoop van een toekomst zoals wij die ook uit uw contourennota menen op te maken. Wij nodigen u daarom van harte uit voor een nadere kennismaking met onze initiatieven en zullen u in de aanloop daarnaartoe onze propositie voor regionale krachtenbundeling toekomen.

Vraag5

Graag benadrukken we nogmaals ons advies om een parallelle innovatie te initiëren op structuur, cultuur en gedrag. De samenhangende ingrediënten geven we resumerend weer:
• Structuur vereenvoudiging. Wet- en regelgeving en beleidsregels voor zorg en ondersteuning terug brengen naar hun kader stellende functie, waarbinnen partijen voldoende bewegingsruimte hebben om integraal maatwerk te betrachten op regionaal niveau.
• Principieel en faciliterend gelijkwaardigheid betrachten voor cultuur en gedrag, naast beleid en structuur. Wat heeft de burger nodig om zo goed mogelijk om te gaan met de uitdagingen op mentaal, fysiek en emotioneel vlak, zodat deze naar vermogen autonoom kan functioneren op individueel, sociaal en maatschappelijk vlak. De inkoop van zorg en ondersteuning baseren op de bijdrage daaraan. De verantwoording koppelen aan parameters die daaruit af te leiden zijn: zelfredzaamheid, zelfregie, gezond gedrag, participatie, etc.
• Regionale kleinschaligheid als uitganspunt voor een basis zorg infrastructuur en daarin integrale benadering als vertrekpunt nemen voor contractering. Lump sum (of vergelijkbare) financiering en High Trust, High Penalty – beleid voor de verantwoording. Bevorderen van regionale gouvernance met een gedeelde verantwoordelijkheid van gemeenten, verzekeraars en instellingen.
• Acceptatie van de brede variatie waarop omgegaan kan worden met uitdagingen op verschillende levensgebieden. Vertrouwen op en investeren in een breed menselijk oplossingsrepertoire.
• Een substantieel deel van de basisinfrastructuur bestemmen voor public mental health: burgerondersteuning, zingeving, wijkondersteuning, preventie, zelfhulpinitiatieven en inzet ervaringsdeskundigen (zelfregiecentra).
• Inzetten op duurzaamheid middels meerjarenafspraken inclusief investeringen voor afbouw en ombouw.
• Hybride inrichting van de praktijk als uitgangspunt. Een uitgebalanceerd geheel van face-to-face en digitale communicatie en flexibele inzet van medewerkers: interdisciplinair, intersectoraal en in netwerkverband.

Bijlage