Discussiestuk 'Zorg voor de Toekomst'

Reactie

Vraag1

Paradigmashift naar Gezondheidsbevordering nodig
GGD GHOR Nederland herkent de drie thema’s voor de zorg in het algemeen en ook specifiek voor de publieke gezondheid. Er is veel meer gezondheidsbevordering mogelijk, maar door gebrekkige sturing en financiering én doordat zorgprofessionals er niet voor worden beloond en gewaardeerd, komt er veel te weinig tot stand. De noodzaak voor grote veranderingen in de zorg was al duidelijk maar is door corona nóg zichtbaarder. Alle inspanningen in de zorg zijn nauwelijks voldoende om in deze tijd de goede zorg te blijven bieden. Sluipende epidemieën zoals hart- en vaatziekten en dementie leggen al een groot beslag op de zorg waardoor de extra inspanning die nu wordt gevraagd bijna te veel is. En ook bij corona zien we dat degenen met minder sociaaleconomische kracht kwetsbaarder zijn, zowel voor het virus als voor de negatieve effecten van de maatregelen.
Maar deze crisis maakt ook duidelijk dat het mogelijk is om te veranderen. Er is veel zorg bij gekomen: extra IC-bedden, teststraten en vaccinatielocaties. Ook zijn vergaande maatregelen in de omgeving getroffen om de kans op besmetting te verkleinen: geen publiek bij sportwedstrijden, uitgaansgelegenheden zijn gesloten en looprichtingen bepaald. Er wordt vaak gezegd dat de maatregelen aanvullend zijn op de regels voor het individuele gedrag van afstand houden, handen wassen, thuiswerken waar kan en testen bij klachten. Maar misschien is het omgekeerd: zonder de maatregelen zou het naleven van de regels onmogelijk zijn. Want probeer in een overvolle spitstrein maar eens afstand te houden. Hetzelfde geldt eigenlijk voor het overgewicht: probeer in een station vol vette en zoete etenswaren maar eens gezond gedrag te behouden.
Het belang van én een sterke zorgsector én volop beschikbare preventieve zorg én Health in all policies is nog nooit zo zichtbaar geweest. Volgens de Grondwet is het de taak van de overheid om de volksgezondheid te bevorderen. Voor iedereen is op dit moment duidelijk dat volksgezondheid bestaat uit twee delen: medische zorg én publieke gezondheid. Niet alleen ziekenhuiszorg, maar ook maatregelen, voorlichting en begeleiding om gedragsverandering te stimuleren, bron-en contactonderzoek, testen en vaccineren. De meerwaarde van de combinatie is voor iedereen glashelder en heeft een breed maatschappelijk draagvlak.

Vraag2

Huidige aanpak sluit niet aan bij de omvang van de problematiek
De knelpunten bij preventie en gezondheid zijn herkenbaar: het ontbreken van duidelijke doelen en normen waar actoren op kunnen worden aangesproken, de gefragmenteerde verantwoordelijk-heden en wettelijke taken en de productiebekostiging maken dat geen enkele speler het roer stevig in handen neemt.
Om op volksgezondheidsniveau veranderingen tot stand te brengen is het nodig veel sterker te sturen op concrete resultaten. Eens per vier jaar stelt het Rijk een landelijke preventienota op en worden de gemeenten verwacht dat er in hun lokale nota’s rekening mee te houden. Deze sturing is te vrijblijvend. De knelpunten bij Organisatie en regie geven een juiste schets. Wat nog ontbreekt is het onvermogen om ongelijkheden te verkleinen. Met name bij de sociaaleconomisch meer kwetsbare mensen slaat het huidige gebrek aan sturing hard toe, met als gevolg veel meer ongezonde levensjaren en gemiddeld 7 jaar eerder overlijden.
De multiproblematiek bij meer kwetsbare burgers maakt ook dat mensen tussen wal en schip raken. Om dat te voorkomen is een stevig vangnet nodig, zoals met de meldpunten niet-acute zorg. De Openbare Geestelijke Gezondheidszorg moet, in elk geval voor het collectieve deel, weer in de Wet Publieke Gezondheid. Maar niet alleen in problematische situaties is die integrale aanpak nodig. Juist ook in de collectieve preventie is integrale sturing noodzakelijk. Om bijvoorbeeld tegen hart- en vaatziekten meters te maken moeten collectieve maatregelen zoals suikertax, veilige speelplekken en beperking van verkooppunten van tabak, hand-in-hand gaan met activiteiten van buurtsportcoaches, sociale wijkteams, Gezonde school en de GLI in de huisartsenzorg. Een belangrijk knelpunt voor dergelijke integrale sturing is het ontbreken van gezamenlijke doelen.
De knelpunten bij Vernieuwing en werkplezier zijn voor de publieke gezondheid mogelijk zelfs schrijnender: de randvoorwaarden voor structurele vernieuwing van de publieke gezondheidszorg ontbreken, de omvang van de problematiek is vele malen groter dan de huidige formatie aan kan, en er wordt door gemeenten continu gestuurd op efficiency en krimp van de GGD’en. De nadruk op efficiency heeft er onder meer toe geleid dat veel inhoudelijke kennis is weggevloeid. Dat maakt het vak van publieke gezondheid voor artsen en ook verpleegkundigen niet aantrekkelijk en waardoor de instroom van artsen in opleidingen voor publieke gezondheid achterblijft.

Vraag3

Krachtige prikkels voor preventie nodig
Preventie en gezondheid:
- Verduidelijken van de wettelijke taak van gemeenten om de publieke gezondheid te bevorderen, inclusief daarbij passende financiering.
- Een regionale aanpak voor de uitvoering en financiering van preventieactiviteiten.
- Versterken van overheidsmaatregelen voor meer gezonde keuzes door fiscale maatregelen zoals drastisch verhogen accijns op tabak, suikertax, lagere btw op groenten en fruit, en het beperken van ongezond aanbod zoals het drastisch verlagen van aantal verkooppunten van tabak en scholen verplichten een gezonde schoolomgeving aan te bieden.
- Sterke financiële prikkels voor preventie in de zorg door substantieel middelen te realloceren, bijvoorbeeld in een preventiefonds: om de ziektelast door leefstijl bij te stellen is een scherpe beleidskeuze nodig. De prikkels zullen ook moeten zorgen dat samenwerking loont.
- Een krachtig sociaal domein (sociale basis) met een integrale aanpak.
Organisatie en regie:
- Eenduidige regio-indeling met meer publieke regie in de regio. Onze voorkeur gaat uit naar de GGD/Veiligheids-regio, omdat politie, GGD, ambulancezorg al op deze schaal werken en afstemming tussen zorg en veiligheid op een aantal onderdelen cruciaal is (zie Veilig Thuis, burgers met verward gedrag, aanpak van crisis en rampen). Deze indeling legt de verantwoordelijkheid primair bij de overheid wat een democratische basis geeft. Deze basisregio zal onderdeel zijn van meerdere lagen, soms richting wijk of dorp en soms opgeschaald naar landsdelen.
- Het poolen van middelen uit verschillende domeinen en waar mogelijk samenbrengen van wetten zodat er minder schotten zijn die samenwerking en preventie verhinderen
- Versterken van de regiobeelden en deze ook vastleggen in alle zorgwetten, ook in de WPG.

Vernieuwing en werkplezier:
- Zorgprofessionals versterken, evenals de verander- en organisatiekracht en een passende bekostiging. Dit vraagt om het landelijk bundelen van innovatiekracht, bijvoorbeeld bij het inzetten van eHealth zoals jouwggd en de groeiapp, het doorontwikkelen van de appstore, en gebruik van datascience.
- Kwaliteitsnormen, niet alleen voor de curatieve en langdurige zorg maar ook voor publieke gezondheid.
- Tijd voor gesprek, die door alle efficiencyslagen en nadruk op productie in de knel is gekomen.
- Voldoende loopbaanmogelijkheden en minder werk- en regeldruk.

Vraag4

- Regel een financiële prikkel om preventie als preferente behandeling in te voeren: het moet lonen om gezondheid te bevorderen, zoals bijvoorbeeld bij KeerDiabetesOm.
- Koppel aan het Gemeentefonds financiële prikkels om publieke gezondheid te stimuleren. Ook voor gemeenten moet het lonen om gezondheid te bevorderen met opties als bekostiging van coördinatiefuncties, financiering op outcome (savings) en het nog meer benutten van populatieprofielen die relatie hebben met gezondheid (kernindicatoren). Oormerk de betreffende budgetten, zodat deze niet voor andere doeleinden kunnen worden weggehaald.
- Neem de gezondheidsbevorderingsplicht op in WPG en spiegelbepalingen in onder meer ZVW, WLZ, WMO, Participatiewet, Jeugdwet en Omgevingswet.
- Op regionaal niveau is een structurele verbinding nodig tussen gemeenten en zorgverzekeraars. Dat vraagt om de buitengrenzen van de zorgkantoor-regio’s in elk geval congruent te maken met de buitengrenzen van de 25 veiligheidsregio’s.
- Ook is coördinatie tussen domeinen nodig. Er zou een regionale autoriteit, een drijvende kracht in de regio, moeten worden benoemd, zodat er tussen de verschillende vormen van financiering een stevige sturing op domeinoverstijgende samenwerking en preventie is.
- Bouw aanvullend aan de regionale aanpak een Basis Infrastructuur Preventie in elke gemeente, en zorg daarbij ook voor een goede aansluiting met landelijke programma’s zoals Kansrijke Start. (zie advies Gezondheidsraad: “De ouder-kindrelatie en jeugdtrauma’s”) die in elke gemeente moeten worden aangeboden. Dat vraagt om een stevige jeugdgezondheidszorg en om landelijk beschikbare digitale functies (eHealth), beheerd door publieke gezondheidsorganisaties en klanten (en niet in handen van commerciële partijen).
- Bij kwaliteitsnormen voor publieke gezondheid zou een rol zoals het Zorginstituut heeft voor sommige zorgsectoren geregeld moeten worden, evenals een wettelijke basis voor innovatie en kwaliteit.
- Verbind loopbaanmogelijkheden met de beleidsopties voor meer domeinoverstijgende samenwerking. In aanzet kost samenwerking tijd, die pas later leidt tot minder dubbelingen en meer preventie. Die ruimte in tijd en invulling van de werkzaamheden moet er zijn voor de professional zonder extra administratieve lasten.
- Om preventie in de zorg te versterken moeten de genoemde brede opleidingen ertoe leiden dat gezondheidsbevordering een vaste plek heeft in het curriculum van álle opleidingen in de zorg en het sociaal domein.

Vraag5

Versterk de publieke gezondheid
- Gebruik de (aan te scherpen) kwantitatieve doelen van het Nationaal Preventie Akkoord (NPA) als uitgangspunt voor de regionale aanpak. De regiobeelden, regionale arrangementen en de financiering moeten daarop aansluiten en bijdragen aan het behalen van deze doelen.
- Betrek ook de fysieke omgeving en Omgevingswet bij de regionale aanpak en leg de regio de plicht op om te komen tot regionale arrangementen met partijen uit de zorg, sociaal en fysieke domein, waarbij uitkomsten op gezondheid en duurzaamheid centraal staan. Zie daarbij de SDG’s (sustainable development goals) als richtinggevend voor deze aanpak.
- Overweeg met een regionale autoriteit te werken in samenspraak met de Directeur Publieke Gezondheid, die stevig kan sturen tussen de verschillende vormen van financiering op domeinoverstijgende samenwerking en preventie en benut daar ook de mogelijkheid om middelen uit verschillende domeinen te poolen, niet alleen uit zorgdomeinen maar ook daarbuiten. Ondersteun dit door experimenten met financiële constructies toe te laten en goed te monitoren wat werkt.
- Regel de inbedding van innovatie van de publieke gezondheid, zorg voor een structuur en financiering om bewezen effectieve aanpak op te schalen. Innovatie vraagt onderzoek, wat voor een belangrijk deel door ZonMw wordt verzorgd, maar brengt ook hoge implementatiekosten met zich mee. Deze kunnen nooit gedragen worden door een afzonderlijke gemeente. Gezien het belang voor de publieke gezondheid en de stelselverantwoordelijkheid van VWS zouden er nationale innovatie-ondersteunende regelingen op het gebied van preventie moeten komen. (zie reactie GGD GHOR Nederland op de initiatiefnota over modern preventiebeleid, december 2019)
- Financiering en aansturing beschermingstaken zoals infectieziektebestrijding: de gemeenten zijn verantwoordelijk voor de financiering van de infectieziekte bestrijding maar hebben daar de afgelopen decennia te veel op bezuinigd. De coronacrisis heeft laten zien dat het nodig is om voorbereid te zijn op een pandemie of een andere crisis, en goed te kunnen schakelen van de reguliere situatie naar crisis. Zorg dat de betreffende middelen uitsluitend voor dat doel worden ingezet.

Bijlage