Discussiestuk 'Zorg voor de Toekomst'

Reactie

Vraag1

Ja, eens. In de hele nota wordt het belang van preventie en leefstijl voor geestelijke gezondheid echter nog niet of nauwelijks meegenomen. Voor de rol van gezonde/actieve leefstijl voor het voorkomen en behandelen van psychische gezondheidsproblemen is echter aanzienlijke onderbouwing. De GGZ springt eruit als het gaat over de (on)houdbaarheid van het huidige zorgsysteem, en psychische problemen hebben tevens grote maatschappij-brede gevolgen. In diezelfde context vraag ik mij af in hoeverre deze relatie met psychische gezondheid is meegenomen in de ziektelast-berekening bij ‘preventie en gezondheid’ (p. 14) “Een vijfde van de ziektelast is gerelateerd aan ongezond gedrag en ongezonde leefstijl (…)”.
Recent is een eerste Nederlandstalige bundeling verschenen van actuele wetenschappelijke kennis rondom (on)gezonde leefstijl en psychische gezondheid/problematiek (zie bijlage). Dit overzicht biedt o.a. inzicht de rol van leefstijlfactoren in het ontstaan en in stand houden van psychische gezondheidsproblemen, en hoe verbetering in leefstijlgedrag ook effect sorteert op psychische gezondheid en gerelateerde factoren. Gezien de wetenschappelijke onderbouwing hiervoor en de hoge en stijgende prevalentie van psychische gezondheidsproblemen onder bevolking, verdient het aanbeveling om dit nadrukkelijk mee te nemen naast de meer conventionele richtingen in de leefstijlgeneeskunde zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Overigens weten we al langer dat ook het risico op deze lichamelijke leefstijl-gerelateerde aandoeningen bij mensen met een psychiatrische aandoening minimaal twee tot driemaal hoger ligt dan bij de algemene bevolking. De urgentie en potentie is juist voor de GGZ dus meervoudig. Inzet op (secundaire) preventie en leefstijl bij (hoog risico op) psychische problemen kan zowel op geestelijke en lichamelijke gezondheid veel opleveren, mits hiervoor passende ondersteuning wordt geboden (zie verdere opmerkingen).

Vraag2

Knelpunten zijn herkenbaar. Er mist echter nuance richting de realiteit waarin er specifieke groepen mensen te onderscheiden zijn waar deze knelpunten zich vooral afspelen, of waarbij bovengemiddeld veel van de genoemde knelpunten samenkomen, resulterend in cumulatieve (negatieve) impact. Juist deze mensen hebben extra ondersteuning nodig. Dat is bijvoorbeeld het geval bij mensen met (hoog risico op) psychische gezondheidsproblemen, maar ook bij andere groepen waar sociaal-maatschappelijke uitdagingen meer op de voorgrond staan.
Als we de knelpunten en daaruit voortvloeiende beleidsopties enkel populatie-breed benaderen, is het risico groot dat dit alleen effect zal sorteren op mensen die hiervoor het makkelijkst ontvankelijk zijn (die vaak ook de minste barrières en gezondheidsachterstand kennen). Daardoor wordt het deel van de bevolking waar de grootste winst te behalen is gemist (namelijk bij de mensen die veel barrières en grotere gezondheidsachterstand kennen). Bijvoorbeeld: er is het laatste decennium beleid gevoerd op het stoppen met roken. Dit heeft populatie-breed gezien mooie zoden aan de dijk gezet (& still counting), maar relatief beperkter in groepen die relatief meer uitdagingen kennen om te stoppen, zoals in de GGZ. Terwijl juist daar veel winst te behalen is.
Ik zou graag zien dat we voorkomen dat dit mechanisme zich gaat herhalen in de toekomst. Dat zou de overkoepelende doelstelling van de nota ook deels teniet doen, doordat we een belangrijk deel laten liggen. Daarvoor is het dus zaak om het verschil in uitdagingen waar men voor staat te erkennen in de knelpunten, om beleidsopties daar op toe te kunnen spitsen en bij de mensen die het meeste baat hebben het meeste effect te sorteren. Zie ook het antwoord op de vraag om concrete suggesties om bepaalde opties nader te concretiseren en praktisch vorm te geven.

Vraag3

Bij Preventie/Gezondheid vooral: bevorderen eigen regie (met kanttekening; zie volgende vraag), overheidsmaatregelen voor gezonde keuzen, sturen op kernindicator voor gezondheid, verduidelijken van de wettelijke taak van gemeenten om (de samenhang binnen) publieke gezondheid te bevorderen, gezondheid op het werk (gezonder personeel = gezondere zorg). Deze opties zullen aansturen op een gezondere zorgomgeving waar vanuit ook gezondere initiatieven en beslissingen zullen voortvloeien.
In de financiële prikkels bij Preventie/Gezondheid en de beleidsopties rondom Vernieuwing/Werkplezier en Organisatie/Regie, zijn goede opties genoemd. Voor financiële prikkels en -investering is het echter belangrijk om goede onderbouwing van initiatieven centraal te stellen (en deze parallel aan het initiatief te toetsen indien nog onvoldoende aanwezig). Dan kun je tot goed onderbouwde zorgpakketten komen. Daarmee wordt voorkomen dat geld dat landelijk of regionaal beschikbaar komt, terecht komt bij proefballonnetjes of ‘hap-snap’ initiatieven die bij voorbaat niet voldoende ingestoken zijn op bewezen effectiviteit en vertaling naar de dagelijkse zorg (incl. financieringsvraagstuk). Dit soort initiatieven zien we nu helaas nog regelmatig, mede door versplintering van aanbieders die allen graag iets van de financiering willen meepikken. Dat is zonde van het gemeenschapsgeld gezien de slechte return on investment.
Een tweede punt t.a.v. financiële prikkels is dat er expliciet voor moet worden gewaakt dat beleidsopties t.a.v. financiering, samenwerking en regie geen afbreuk doen aan de regie van behandelinhoudelijke expertise van zorgprofessionals. Of dat de opties leiden tot extra registratie en afvinklijstjes. Het liefst zouden beleidsopties de regie van behandelinhoudelijke professies weer meer versterken ten opzichte van nu. Op dit moment werkt beleid vanuit overheid of zorgverzekeraar voor zorgprofessionals regelmatig belemmerend om voldoende tijd en vrijheid te hebben om (ook preventief) het beste voor de patiënt te doen. Dit verlies van regie draagt o.a. ook bij aan verlies van werkplezier en de onaantrekkelijkheid van de zorg als sector, omdat men niet het gevoel heeft echt te kunnen doen wat goed is. Dit is in de GGZ ook een veelgehoord geluid. De coronapandemie heeft laten zien hoe deze inhoudelijke drive inderdaad geprikkeld wordt bij hulpverleners die noodgedwongen weer meer verantwoordelijkheid en regie op konden/moesten pakken.

Vraag4

Er wordt terecht genoemd dat er in het huidige stelsel prikkels zijn om ‘makkelijkere’ doelgroepen te helpen. Er wordt echter nog weinig geconcretiseerd hoe we juist de mensen die veel barrières en grotere gezondheidsachterstand kennen zo goed mogelijk gaan helpen. Daar zit de grootste winst. Behalve ruimte geven voor eigen regie en individuele toespitsing: welke beleidsopties en prikkels zijn er om juist hen voldoende te kunnen ondersteunen en begeleiden?

Dat een vijfde van de ziektelast is gerelateerd aan ongezond gedrag en ongezonde leefstijl, en “dus vermijdbaar is.” (p. 14) is denk ik te kort door de bocht. Dit is pas vermijdbaar als gezond gedrag voor eenieder haalbaar is. Je kunt in het geval van een ongezonde leefstijl bijv. pas spreken van vermijdbaar als je kunt stellen dat je kunt zorgen dat iemand die nu weinig beweegt en ongezond eet, meer gaat bewegen en gezonder gaat eten. Dat klinkt makkelijker dan dat het is, en de vraag is dus of dat haalbaar (en dus geheel vermijdbaar) is. Er zijn groepen mensen die door hun (psychische) gezondheidstoestand of sociaal-maatschappelijke positie veel barrières ervaren om zelfstandig tot gezonder gedrag te komen en voor wie het op dit moment onvoldoende haalbaar om hun ongezonde leefstijl om te zetten in een gezondere leefstijl. Ze kennen veel factoren in hun leven die ervoor hebben gezorgd (of voor gaan zorgen) dat ze weinig bewegen, ongezond eten en veel roken. Zonder toegespitste ondersteuning is de kans zeer klein dat we daar verandering in gaan bereiken.

Dit raakt aan het punt bij 2.2 ‘Bevorderen van eigen regie’ (p.15): “Voor sommigen geldt dat zij, om wat voor reden dan ook, (tijdelijk) niet in staat zijn om zelf regie te nemen”. Dat is dus een heel goed punt, maar kent nog weinig concrete uitwerking. Wat doen we in zo’n geval? Daarnaast zijn we soms doorgeschoten in eigen regie. Men moet het zelf willen, en bij een 'nee' (verbaal/nonverbaal) accepteren we dat direct als 'nee'. Terwijl deze reactie/houding vaak voortkomt uit onmacht. Mensen zijn dan niet in staat eigen regie te pakken doordat dit (net als bijv. zelfmanagement) aangetast is als onderdeel van de ziekte of persoonlijke situatie. Dat betekent dat we hen extra moeten ondersteunen om gezonder gedrag haalbaarder te maken. Bovendien schuilt achter het ongezonde gedrag niet altijd gebrek aan regie. Men kan ook weldegelijk regie nemen, maar dan richting ongezond gedrag, omdat ze daar kwetsbaarder voor zijn.

Vraag5

Constateren dat iemand (tijdelijk) niet in staat is om zelf regie over zijn/haar gezondheid te nemen is één, maar hoe zorgen we dat zorgaanbieders voldoende gestimuleerd worden om juist bij deze mensen (bijv. mensen met psychische gezondheidsproblemen of lage SES) zo goed mogelijk te ondersteunen? Het zou enorm helpen als dit uitgestraald wordt in prioritering en bijv. financiële prikkels. De financiering van de GLI is daarin een voorbeeld. Over de hoogte van de vergoeding die GLI aanbieders nu krijgen is al e.e.a. te doen. In de praktijk zien we dat juist o.a. bovengenoemde doelgroepen minder aantrekkelijk zijn voor hen omdat die mensen bijv. langere trajecten of kleiner groepsverband nodig hebben om gedragsverandering te bereiken. Daarmee wordt het (nog) minder lucratief of verliesgevend. Bij die groepen ligt de grootste winst, maar op dit moment 'loont' het niet om juist daar flink op in te zetten. In financiële beleidsopties zou concreet ruimte ingebouwd kunnen worden die prikkelt en het aantrekkelijker maakt om juist mensen die bovengemiddeld veel belemmeringen kennen om tot goede zorg en gezonder gedrag te komen te ondersteunen en begeleiden. Prikkels hierin zullen waarschijnlijk ook voor een natuurlijke verschuiving zorgen binnen de ‘zorgmarkt’, waarbij meer mensen zich gaan bekwamen om deze mensen te kunnen bedienen.

Aandacht voor mensen die meer belemmeringen kennen geldt ook voor ‘overheidsmaatregelen voor meer gezonde keuzen’ (p. 16). Ook hier is het goed om te zoeken naar maatregelen die effect sorteren op de meest kwetsbare mensen, die eveneens het meest ontvankelijk zijn voor bijv. ‘ongezonde marketing’. Dat betekent dat niet alleen ongezond duurder moet worden, maar gezond ook goedkoper.

Afhankelijk van in hoeverre bovenstaande geborgd kan worden in de al voorgesteld beleidsopties, zouden ook beleidsopties toegevoegd worden om te bereiken dat vooral ook mensen die de meeste barrières ervaren in het komen tot gezonder gedrag voldoende bediend worden. Als we juist deze mensen beter gaan kunnen ondersteunen naar gezonder gedrag en daarmee meer gezondheid, zullen we een flinke slag kunnen maken (zowel preventief als curatief) die kan leiden tot brede positieve maatschappelijke impact die verder reikt dan de zorgsector.

Zoals gezegd is het denk ik van groot belang om hierin ook de relatie met geestelijke gezondheid nadrukkelijk mee te nemen (zie antwoord op vraag 1).

Bijlage